Si tiene problemas con su cobertura de salud, facturas, reclamaciones o acceso a la atención médica, hay ayuda disponible.
Los problemas comunes pueden incluir:
- Dificultad para inscribirse en la cobertura
- Problemas para renovar beneficios
- Reclamaciones o servicios denegados
- Errores de facturación
- Dificultad para encontrar un proveedor
- Demoras para obtener recetas o atención
- Problemas para entender la cobertura o los costos
Comience con su plan de salud
Muchos problemas se pueden resolver al comunicarse directamente con su plan de salud o programa de cobertura.
Puede pedir ayuda con:
- Preguntas sobre la cobertura
- Red de proveedores
- Problemas de facturación
- Autorizaciones previas
- Quejas y apelaciones
- Cobertura de medicamentos recetados
Guarde copias de:
- Cartas o avisos
- Facturas médicas
- Formularios de explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB)
Fechas y nombres de las llamadas telefónicas
Si tiene cobertura de Explore Health y necesita ayuda:
Usted tiene derecho a apelar ciertas decisiones, incluidas:
- Determinaciones de elegibilidad
- Denegaciones de cobertura
Decisiones sobre ayuda financiera.
Si recibe una factura por servicios y tiene el Plan de Salud de Oregon (Oregon Health Plan, OHP), lea esto primero.
Si tiene el OHP y no está de acuerdo con una decisión sobre sus beneficios o elegibilidad, es posible que pueda:
- Solicitar una audiencia
- Presentar una queja
- Pedir ayuda a su Organización de atención coordinada (Coordinated Care Organization, CCO)
- Comunicarse con el Servicio al Cliente del OHP
Las CCO también pueden ayudar a:
- Encontrar proveedores
- Acceder a la atención médica
- La coordinación de atención
Servicios de salud conductual o dentales
Los veteranos que tengan problemas con la atención médica o los beneficios de Asuntos de Veteranos (Veterans Affairs, VA) pueden:
Es posible que los veteranos también puedan obtener ayuda para entender cómo funciona la cobertura de VA con Medicare, OHP o los planes del Mercado.
La División de Regulación Financiera (DFR) ofrece servicios gratuitos de defensa del consumidor para ayudar a las personas con problemas de seguro de salud privado.
Los defensores del consumidor pueden ayudar con:
- Reclamaciones denegadas
- Facturas médicas sorpresa
- Problemas con las compañías de seguros
- Acceso a medicamentos recetados o tratamiento
- Entender sus derechos y su cobertura
- Presentar quejas o apelaciones
La DFR puede ayudar a los consumidores a entender las leyes de seguro de salud y trabajar con las compañías de seguros para resolver problemas.
Los defensores del consumidor también pueden responder preguntas sobre:
- Planes de salud individuales o para grupos pequeños
- Red de proveedores
- Cobertura de salud mental
- Protecciones contra la facturación de saldo
- Apelaciones y revisiones externas
La ayuda es gratuita y está disponible para las personas en Oregon.
Protecciones del consumidor
Los programas de cobertura de salud y las compañías de seguros deben cumplir las leyes federales y estatales de protección del consumidor.
Usted tiene protecciones relacionadas con:
- Acceso a atención de emergencia
- Cobertura de servicios preventivos
- No discriminación
- Privacidad de la información de salud
- Apelaciones y quejas
Algunos servicios pueden requerir autorización previa o tener reglas de la red, pero los planes deben explicar sus políticas y proporcionar información sobre los derechos de apelación.
Obtenga ayuda gratuita
Hay ayuda local gratuita disponible si:
- No entiende un aviso o una factura
- Necesita ayuda para presentar una apelación
- Tiene dificultades para acceder a la atención
- Necesita adaptaciones por idioma o discapacidad
- Quiere ayuda para entender sus derechos y opciones
Los socios comunitarios locales, los programas de ayuda al consumidor, los asistentes de inscripción, los agentes de seguros, los consejeros de SHIBA, las organizaciones tribales y los oficiales de Servicios para Veteranos pueden ayudar.